Bethan Roper fikk dødelige skader da hun stakk hodet ut av vinduet på et høyhastighetstog.
Den 28 år gamle kvinnen var på vei tilbake til sitt hjem i Sør-Wales etter å ha tilbrakt dagen med en vennegjeng i byen Bath.
Great Western Railway (GWR)-toget kjørte i en hastighet på omtrent 120 kilometer i timen da den forferdelige hendelsen fant sted.
Toget var utstyrt med vinduer som tillot passasjerer å bruke håndtaket på utsiden når de forlot toget på plattformen.
Et gult klistremerke ble festet til vinduet som leste 'Advarsel! Ikke len deg ut av vinduet når toget går. Etterforskerne uttalte imidlertid i retten at dette klistremerket ikke var tilstrekkelig.
Under etterforskningen fant de ut at etter at en annen passasjer tragisk mistet livet da han lente seg ut av vinduet på et tog sør i London i august 2016, gjennomførte GWR en risikovurdering av vinduene.
Som et resultat planla togselskapet å installere bedre varselskilt med rød bakgrunn innen utgangen av mai 2018. Dette var imidlertid ennå ikke gjort da Bethan Roper mistet livet syv måneder senere.
Hun ble dødelig skadet bare minutter etter at toget hadde forlatt Bath da hodet hennes ble truffet av et tre som sto ved siden av togsporene.
Foto: Privat
En påfølgende obduksjon viste at den 28 år gamle kvinnen hadde dødd som følge av skadene hun pådro seg på dette tidspunktet. Blodprøver viste også at hun var påvirket av alkohol.
Undersøkelsen avdekket også at treet hadde gjennomgått inspeksjoner i 2009 og 2021 som en del av en femårig syklus av Network Rail, som er ansvarlig for å vedlikeholde trær etc. ved siden av skinnene.
Treet sto på en voll omtrent fem meter fra skinnene, og hadde blitt truffet av to typer sopp, noe som førte til svikt i noen av treets grener.
Grenen som drepte Bethan Roper hadde falt i februar 2017 mot jernbanen og som på et gjerde som sto på toppen av demningen.
En ekspert uttalte i retten at hvis flere spesialister hadde inspisert stedet, kunne Bethans død ha blitt forhindret.
"Bethan døde som følge av en hendelse på et tog som reiste fra Bath til Bristol Temple Meads 1. desember 2018," hørte en jury i retten.
"Bethan gikk om bord i toget under påvirkning av alkohol. Til tross for et advarselsskilt lente hun seg ut av et vindu mens toget beveget seg. Hun ble truffet av en gren fra et tre som påførte dødelige hodeskader."
Rettsmedisiner Maria Voisin sa at hun ikke ville utarbeide en rapport som kunne forhindre fremtidige dødsulykker, da hun har blitt informert om denne typen togvogn som Bethan kjørte med som ble introdusert på 70-tallet, blir faset ut og erstattet.
Bethan Roper, fra Penarth i Sør-Wales, arbeidet for veldedighetsorganisasjonen Welsh Refugee Council og var formann for Young Socialists Cardiff.
"Bethans død var en tragisk hendelse, og våre tanker går ut til hennes familie og venner da de igjen blir påminnet om det forferdelige tapet som led den kvelden," sa en talsmann for GWR.
"På tidspunktet for hendelsen var vi i ferd med å fase ut høyhastighetstog med droplight-vinduer fra flåtene våre, og erstatte dem med moderne, tryggere Intercity Express-tog med forseglede vinduer."
"Dette arbeidet ble fullført i fjor," sa han også.
"Sikkerhet har og vil alltid være vår første prioritet. Våre tanker er med Beths familie og venner etter den tragiske hendelsen i desember 2018," sier Chris Pearce, midlertidig West-direktør for Network Rail.
"Vi oppfordrer passasjerer og publikum til å passe seg i og rundt tog og jernbanespor."
– Vi har inngått et samarbeid med Jernbaneulykkesavdelingen, Jernbane- og veikontoret, samt rettsmedisinerne gjennom hele denne prosessen, og vi vil fortsette å samarbeide med våre bransjepartnere for å bedre sikkerheten.
