En skandale i det britiske helsesystemet som involverte infisert blod var ingen tilfeldighet.
I stedet fikk en rekke feil gjort av leger og regjeringen skylden.
Det er konklusjonen i en offentlig etterforskning mandag, skriver Reuters.
3000 er døde og flere tusen har blitt smittet med hepatitt eller HIV som følge av skandalen.
Lederen for undersøkelsen, Brian Langstaff, sier at mer enn 30 000 mennesker mottok infisert blod og blodprodukter på 1970- og 1980-tallet fra Storbritannias statsfinansierte National Health Service.
Liv, drømmer og familier er ødelagt, påpeker Langstaff.
Til tross for den kjente risikoen, har bruk av infisert blod resultert i tusenvis av ofre i USA, Frankrike, Canada og andre land.
– Denne katastrofen var ikke en ulykke, sier Brian Langstaff.
– Infeksjonene skjedde fordi myndighetene – leger, blodbanker og påfølgende regjeringer – ikke satte pasientsikkerheten først, understreker han.
Utredningens leder sier at det nå skal utbetales forsvarlig erstatning.
Den beskriver hvordan blant annet amerikanske innsatte og andre høyrisikogrupper ble betalt for å gi blod.
Det infiserte blodet og blodproduktene, hvorav noen ble importert fra USA, ble brukt til transfusjoner og behandling for blødningsforstyrrelser som hemofili.
I Storbritannia ble rundt 1250 personer med blødningsforstyrrelser smittet med HIV – inkludert rundt 380 barn – viser studien.
Tre fjerdedeler av dem døde senere.
I 2015 avgjorde den britiske regjeringen at det var "noe som aldri skulle ha skjedd".
Og i 2022 gikk regjeringen med på å betale en midlertidig sum på £100 000 til de berørte.
En behandlingspraksis som kunne ha redusert risikoen ble ikke tatt i bruk i tide, sier Brian Langstaff.
Han påpeker at det ble samlet inn blod fra fanger som hadde høyere forekomst av hepatitt frem til 1984.
Noen av ofrene ble ytterligere forrådt ved å bli brukt i medisinske forsøk uten deres viten eller samtykke, sier han.
